Kuesioner Faktor-faktor Resiko yang Berhubungan dengan Penyakit Diabetes Melitus (kode223)

FORMULIR PENGUMPULAN DATA

FAKTOR-FAKTOR RESIKO YANG BERHUBUNGAN DENGAN PENYAKIT DIABETES MELITUS 

Data Responden (sosiodemografi)
Nama  
Jenis Kelamin    o    Laki-laki    1
    o    Perempuan    2
Tanggal Lahir  
Umur  
Alamat    RT.        RW.  
    Kelurahan  
    Kecamatan  
    Kotamadya  
dan seterusnya ............... (lebih lengkap silahkan klik Download)

Keadaan Fisik
Berat Badan (dalam kg)                      
Tinggi Badan (dalam cm)  
dan seterusnya ............... (lebih lengkap silahkan klik Download)

Eksplorasi Diabetes Melitus
Apakah anda menderita kencing manis?    o    Ya    1
    o    Tidak    0
Sudah berapa lama menderita kencing manis?   
Apakah pernah memeriksakan kadar gula darah?    o    Ya, sebutkan:
•    Kapan terakhir periksa: ...........................
•    Berapa kadar gula darah
•    PP    ..............
•    Puasa    ..............
•    Sewaktu ............
o    Tidak
dan seterusnya ............... (lebih lengkap silahkan klik Download)

Faktor Risiko
Kebiasaan Minum Kopi
Apakah anda minum kopi?    o    Ya     1
    o    Tidak
(Bila tidak, lanjut ke *)    0
dan seterusnya ............... (lebih lengkap silahkan klik Download)

Gaya Hidup (life style)
*Apakah anda berolahraga?    o    Ya    1
    o    Tidak
(bila tidak, lanjut ke **)    0
Apa jenis olahraga yang anda lakukan?    o    Jalan pagi    1
    o    Aerobik    2
    o    Tenis    3
    o    Renang    4
    o    Bersepeda    5
    o    Lainnya    6
dan seterusnya ............... (lebih lengkap silahkan klik Download)

Riwayat Darah Tinggi
***Apakah anda pernah menderita tekanan darah tinggi?    o    Ya, berapa tekanan darah terakhir:    1
    o    Tidak    0
Riwayat DM Gestasional
Apakah anda pernah menderita kencing manis ketika hamil atau melahirkan bayi dengan berat >4 kg?    o    Ya    1
    o    Tidak    0
Riwayat gangguan toleransi gula darah?
Apakah anda pernah menderita gangguan gula darah?    o    Ya    1
    o    Tidak    0
Riwayat dislipemia
Apakah anda pernah menderita peningkatan kadar kolesterol atau lemak darah lainnya?    o    Ya    1
    o    Tidak    0
Riwayat Penyakit kardiovaskuler
Apakah anda pernah menderita penyakit jantung (PJK, MCI)?    o    Ya, sebutkan         1
    o    Tidak    0
dan seterusnya ............... (lebih lengkap silahkan klik Download)

Silahkan download selengkapnya 50 pertanyaan Kuesioner KTI Skripsi Judul "Faktor-faktor Resiko yang Berhubungan dengan Penyakit Diabetes Melitus" klik dibawah

Jika Link Download diatas tidak bisa diakses silahkan Klik Link Download Cadangan Berikut:
DOWNLOAD Link cadangan 1

DOWNLOAD Link cadangan 2
DOWNLOAD Link cadangan 3

DOWNLOAD Link cadangan 4