KUESIONER
HUBUNGAN ASPEK FISIK, ASPEK PSIKOLOGI DAN ASPEK SOSIAL DENGAN KEJADIAN HIPERTENSI PADA LAKI-LAKI USIA PRODUKTIF
TES DASS
Petunjuk pengisian
Kuesioner ini terdiri dari berbagai pernyataan yang mungkin sesuai dengan pengalaman Bapak-Ibu/Saudara dalam menghadapi situasi hidup sehari-hari. Terdapa empat pilihan jawaban yang disediakan untuk setiap pernyataan yaitu :
1. tidakpernah
2. kadang-kadang
3. lumayan sering
4. sering sekali
Selanjutnya, saudara diminta untuk menjawab dengan cara memberi tanda silang (X) pada salah satu kolom yang paling sesuai dengan pengalaman saudara selama satu minggu belakangan ini. Tidak ada jawaban yang benar ataupun salah, karena itu isilah sesuai dengan keadaan diri saudara yang sesungguhnya, yaitu berdasarkan jawaban pertama yang terlintas dalam pikiran saudara
No Pernyataan Tidak pernah Kadang-kadang Lumayan sering Sering sekali
1 Saya merasa bahwa diri saya menjadi marah karena hal-hal sepele
2 Saya merasa bibir saya sering kering
3 Saya sama sekali tidak dapat merasakan perasaan positif
4 Saya mengalami kesulitan bernafas ( misalnya: seringkali terengah-engah atau tidak dapat bernapas padahal tidak melakukan aktivitas fisik sebelumnya)
dan seterusnya ............... (lebih lengkap silahkan klik Download)
30 Saya takut bahwa saya akan “terhambat” oleh tugas-tugas sepele yang tidak biasa saya lakukan
31 Saya tidak merasa antusias dalam hal apapun
32 Saya sulit untuk sabar dalam menghadapi gangguan terhadap hal yang sedang saya lakukan
33 Saya sedang merasa gelisah
34 Saya merasa bahwa saya tidak berharga
35 Saya tidak dapat memaklumi hal apapun yang menghalangi saya untuk menyelesaikan hal yang sedang saya lakukan
dan seterusnya ............... (lebih lengkap silahkan klik Download)
A. IDENTITAS
a. Nama :
b. Tempat /tanggal lahir :
c. Alamat rumah :
d. No telp :
B. STATUS DEMOGRAFI
a. Usia : tahun
b. Apa tingkat tertinggi pendidikan yang telah anda selesaikan ?
i. Tidak pernah sekolah
ii. SD
iii. SLTP/sederajat
iv. SLTA/Sederajat
v. Diploma
vi. Sarjana
dan seterusnya ............... (lebih lengkap silahkan klik Download)
C. POLA HIDUP
a. Merokok
i. Apakah 7 hari terakhir ini anda merokok ?
1. Ya
2. Tidak
-jika ya, ......batang/bungkus per hari
-jenis rokok : .......
dan seterusnya ............... (lebih lengkap silahkan klik Download)
D. AKTIFITAS FISIK
a. Aktivitas fisik Utama
Beri tanda “ “ pada kolom jawaban yang diberikan
1. Apa saja kegiatan/aktivitas utama yang saat ini anda lakukan( bisa lebih dari satu)
Tidak pernah Jarang Kadang-kadang Sering Selalu
2. Berapa lama anda duduk saat bekerja? Atau melakukan aktivitas diatas?
3. Berapa lama anda berdiri saat bekerja? Atau melakukan aktivitas diatas?
dan seterusnya ............... (lebih lengkap silahkan klik Download)
b. Aktifitas Olahraga
9. apakah anda berolahraga? 1. Ya 2. Tidak
10. Jika ya, olahraga apa yang sering anda lakukan?
dan seterusnya ............... (lebih lengkap silahkan klik Download)
c. Waktu luang
Sangat kurang kurang Cukup Banyak Sangat banyak
14. jika dibandingkan dengan orang lain yang seumuran dengan anda, apakah waktu luang anda dirasakan :
15. selama waktu luang, apakah anda sering berkeringat ?
16. selama waktu luang, apakah anda berolahraga?
dan seterusnya ............... (lebih lengkap silahkan klik Download)
E. POLA MAKAN
Recall 24 jam makanan
Hari tanggal : ..........................................................
dan seterusnya ............... (lebih lengkap silahkan klik Download)
F. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
1. Apakah ada riwayat hipertensi/darah tinggi dalam keluarga?
1. ya 2. Tidak 3. Tidak tahu
dan seterusnya ............... (lebih lengkap silahkan klik Download)
G. RIWAYAT TEKANAN DARAH TINGGI
1. Apakah ada riwayat hipertensi sebelumnya?
1. Ya 2. Tidak
- Jika ya, sudah berapa lama?
dan seterusnya ............... (lebih lengkap silahkan klik Download)
I. RIWAYAT DIABETES/ KENCING MANIS
1. Apakah anda sering merasa lapar biarpun anda sudah makan sebelumnya?
1. ya 2. Tidak
dan seterusnya ............... (lebih lengkap silahkan klik Download)
Kuesioner Persepsi Kesehatan dan Indeks Penilaian Kesehatan Umum
Beri tanda centrang (√) pada pilihan jawaban di sebelah kanan yang cocok dengan anda
No Pertanyaan Pilihan jawaban
1 Menurut dokter kesehatan saya sekarang sangat baik Benar sekali Benar Tidak tahu Salah Salah sekali
2 Saya mencoba untuk menghindar dari penyakit yang mengganggu hidup saya Benar sekali Benar Tidak tahu Salah Salah sekali
dan seterusnya ............... (lebih lengkap silahkan klik Download)
30 Dokter mengatakan bahwa saat ini kesehatan saya kurang baik Benar sekali Benar Tidak tahu Salah Salah sekali
31 Saat saya berpikir saya akan sakit, saya melawan pikiran itu Benar sekali Benar Tidak tahu Salah Salah sekali
32 Saya merasa sehat saat ini seperti yang pernah saya rasakan sebelum-sebelumnya Benar sekali Benar Tidak tahu Salah Salah sekali
dan seterusnya ............... (lebih lengkap silahkan klik Download)
Silahkan download selengkapnya 70 pertanyaan Kuesioner KTI Skripsi Judul "Hubungan Aspek Fisik, Aspek Psikologi dan Aspek Sosial dengan Kejadian Hipertensi pada Laki-Laki Usia Produktif" klik dibawah
Tidak ada komentar:
Posting Komentar
no spam no live link, thanks