Kuesioner Faktor Risiko pada Diabetes Mellitus di Rumah Sakit (kode010)

KUESIONER PENELITIAN

FAKTOR RISIKO PADA DIABETES MELLITUS DI RUMAH SAKIT

A. Pengantar
    Daftar pertanyaan ini bertujuan untuk mengumpulkan data tentang faktor resiko pada Diabetes Mellitus di RS ......... ......... Tahun .........

Kuesioner Faktor Risiko pada Diabetes Mellitus di Rumah Sakit

B. Petunjuk Pengisian

1. Bacalah semua pertanyaan dengan cermat dan teliti
2. Jawablah pertanyaan ini dengan benar
3. Bila ada pertanyaan yang kurang jelas tanyakan pada peneliti
4. Berilah tanda checlist (√) pada jawaban yang benar

C. Identitas Responden
    N a m a     :
    U m u r    :
    Pendidikan    :
    Pekerjaan    :
    Alamat    :

D, Kuesioner
I. Berdasarkan Faktor Usia
1.    Apakah anda mulai terkena Diabetes Mellitus pada usia 40 – 55 tahun ?
        Ya        Tidak
dan seterusnya ............... (lebih lengkap silahkan klik Download)

II. Berdasarkan Faktor Pekerjaan
1.    Apakah ditempat anda bekerja, pekerjaannya tergolong santai ?
        Ya        Tidak
dan seterusnya ............... (lebih lengkap silahkan klik Download)

IV. Berdasarkan Faktor Gaya Hidup
1.    Apakah anda jarang melakukan olahraga ?
        Ya        Tidak
dan seterusnya ............... (lebih lengkap silahkan klik Download)

III. Berdasarkan Faktor Obesitas
1.    Apakah berat badan anda lebih dan tidak ideal?
        Ya        Tidak
dan seterusnya ............... (lebih lengkap silahkan klik Download)

Silahkan download selengkapnya 25 pertanyaan Kuesioner KTI Skripsi Judul 

"Kuesioner Faktor Risiko pada Diabetes Mellitus di Rumah Sakit " klik dibawah

Jika Link Download diatas tidak bisa diakses silahkan Klik Link Download Cadangan Berikut:
DOWNLOAD Link cadangan 1
DOWNLOAD Link cadangan 2
DOWNLOAD Link cadangan 3

Kuesioner Faktor Risiko kejadian Gizi Kurang pada Balita di Tinjau dari Pola Makan, Tingkat Pengetahuan Gizi Ibu dan Penyakit Infeksi (kode009)

KUESIONER

FAKTOR RISIKO KEJADIAN GIZI KURANG PADA BALITA

DI PUSKESMAS KOTA TAHUN

A. IDENTITAS RESPONDEN

Kuesioner Faktor Risiko kejadian Gizi Kurang pada Balita
di Tinjau dari Pola Makan Tingkat PengetahuanGizi Ibu & Penyakit Infeksi

1.    IBU
a.    Nama    :
b.    Umur    :
c.    Pekerjaan    :
d.    Pendidikan terakhir    :
e.    Agama    :
f.    Alamat    :
2.    Balita
a.    Nama    :
b.    Umur    :
c.    Anak Ke    :
B.  Pola makan
1.  Bagaimana susunan hidangan / makanan ibu sehari-hari ?
a.    Nasi + Lauk pauk
b.    Nasi + Lauk pauk + Sayuran
c.    Nasi + Lauk pauk + buah-buahan
d.    Nasi + Lauk Pauk + Sayuran + buah-buahan
e.    Nasi + Lauk Pauk + Sayuran + buah-buahan + susu
dan seterusnya ............... (lebih lengkap silahkan klik Download)

C.   Tingkat Pengetahuan Gizi
1. Menurut Ibu, susunan hidangan makanan sehari-hari yang memenuhi syarat gizi terdiri dari :
a.    Nasi / makanan pokok saja
b.    Nasi / makanan pokok + lauk pauk
c.    Nasi / makanan pokok + lauk pauk + sayur
d.    Nasi / makanan pokok + lauk pauk + buah
e.    Nasi / makanan pokok + lauk pauk + Sayur + buah
f.    Lain-lain (Sebutkan ..................)
dan seterusnya ............... (lebih lengkap silahkan klik Download)

Pola Asuh Ibu

Pemanfaatan Pelayanan Kesehatan

Sanitasi Lingkungan

Silahkan download selengkapnya 75 pertanyaan Kuesioner KTI Skripsi Judul 

"Kuesioner Faktor Risiko kejadian Gizi Kurang pada Balita di Tinjau dari Pola Makan, Tingkat Pengetahuan Gizi Ibu dan Penyakit Infeksi" klik dibawah

Jika Link Download diatas tidak bisa diakses silahkan Klik Link Download Cadangan Berikut:
DOWNLOAD Link cadangan 1
DOWNLOAD Link cadangan 2
DOWNLOAD Link cadangan 3

Kuesioner Faktor Risiko Gizi Buruk pada Anak Balita di Puskesmas (kode008)

Kuesioner Penelitian

Faktor Risiko Gizi Buruk pada Anak Balita di Puskesmas Kabupaten 

Responden : Ibu Rumah Tangga

Kuesioner Faktor Risiko Gizi Buruk pada Anak Balita di Puskesmas

KARAKTERISTIK RESPONDEN
1.    No. Responden        :
2.    Tanggal Wawancara    :
3.    Nama            :
4.    Alamat            :
5.    Umur            :         Tahun                                                              
6.    Pendidikan Terakhir suami/ ibu    :
Suami    Ibu

a.    Tidak pernah sekolah        e. SMA/MA/sederajat  
b.    Tidak tamat SD/ MI        f. Diploma
c.    Tamat SD/ MI            g. Perguruan tinggi
d.    SMP/MTs/sederajat
Suami    Ibu

7.    Pekerjaan suami/ ibu    :
a.    Pedagang/ penjual        e. Supir
b.    Petani                f.  Tukang
c.    PNS                g.  Wiraswasta
d.    Pegawai swasta            h.  Tidak bekerja
8.    Jumlah seluruh anggota keluarga ( tinggal menetap dalam rumah ) ?
a.    < 4 orang        b.  4 orang        c.  > 4 orang
9.    Berapa jumlah anak yang hidup?
a.    < 3 orang        b.  3 orang        c.  > 3 orang
10.    Penghasilan suami selama 1 bulan?
a.    Rp 100.000 – Rp 300.000            b.  Rp 300.000 – Rp 500.000
b.    Rp 500.000 – Rp 700.000            c.  > Rp 700.000

KARAKTERISTIK ANAK BALITA
1.    Nama anak        :
2.    Jenis Kelamin    :
a.    Laki-laki        b.  Perempuan
3.    Anak ke        :        dari        bersaudara
4.    a.  Tanggal berapa anak dilahirkan:    /    /
b.    Umur anak        :        bulan
5.    a.  Berat badan anak saat dilahirkan    :        Kg
b.  Berat badan anak saat ini        :        Kg
6.    Apakah anak pernah/ sering sakit dalam 1 bulan terakhir?
a.    Ya, berapa kali anak menderita Sakit?........         b.  Tidak
dan seterusnya ............... (lebih lengkap silahkan klik Download)

ASI EKSLUSIF
1.    Apakah anak ibu pernah disusui?
a.    Ya            b.  Tidak
dan seterusnya ............... (lebih lengkap silahkan klik Download)

POLA ASUH
1.    Apakah anak dibawah ke posyandu dalam 3 bulan terakhir?
a.    Ya            b.  Tidak, mengapa?............................................
2.    Apakah anak sudah mendapat imunisasi yang lengkap?
    BCG    DPT I    DPT II        DPT III    POLIO I    Campak    POLIO IV
    POLIO II    POLIO III    Hepatitis   
3.    Apakah anak dibawah ke tempat pelayanan kesehatan ( PKM, RS, BKIA, Posyandu, Bidan atau Dokter praktek) bila sakit?
a.    Ya            b.  Tidak, mengapa dan anak dibawa kemana? ……….
dst....
Frekuensi Makanan/ Minuman Anak Balita
Bahan makanan    Tidak pernah    Jarang    < 3 kali seminggu    > 3 kali seminggu    1 kali sehari    3 kali sehari
a.    Sumber Karbohidrat
-    Kentang
-    Biscuit
-    Beras merah
-    Singkong
-    Talas
-    Ubi jalar
-    Roti putih
-    Mi
-    Beras jagung
-    Nasi putih
-    Bubur
-    Bubur buatan pabrik (sun/ Promina/ cerelac, dll)
-    Snack (kue, keripik, kerupuk)
b.    Sumber Protein
Hewani
-    Daging ayam
-    Daging sapi
dan seterusnya ............... (lebih lengkap silahkan klik Download)

Silahkan download selengkapnya 32 pertanyaan Kuesioner KTI Skripsi Judul 

"Kuesioner Faktor Risiko Gizi Buruk pada Anak Balita di Puskesmas" klik dibawah

Jika Link Download diatas tidak bisa diakses silahkan Klik Link Download Cadangan Berikut:
DOWNLOAD Link cadangan 1
DOWNLOAD Link cadangan 2
DOWNLOAD Link cadangan 3

Kuesioner Faktor Resiko Kejadian Insfeksi Saluran Pernafasan Akut (ISPA) Pada Balita Di Wilayah Kerja Puskesmas (kode007)

KUESIONER

FAKTOR RESIKO KEJADIAN INFEKSI SALURAN PERNAPASAN AKUT (ISPA) DIWILAYAH KERJA PUSKESMAS

Kecamatan  :

Kuesioner Faktor Resiko Kejadian Insfeksi Saluran Pernafasan Akut
ISPA) Pada Balita Di Wilayah Kerja Puskesmas

Desa            :
Puskesmas  :
  
Petunjuk : a. Isilah kotak yang tersedia sesuai dengan nomor jawaban
            b. Isi garis titik sesuai jawaban responden

A.  KARATEKRISTIK SUBYEK                    NO.VARIABEL

No. Urut Responden            :              

01. Nama KK            :                  
02. Pendidikan Ibu            :    02  
    1. Tidak sekolah/DO  
    2. SD
    3. SMP
    4. SMA
    5. PT/DIPLOMA
03. Nama anak            :
04. Umur anak             : 1. < 1 Tahun               04    04
                      2. 1 – 5 Tahun
05. Status anak            : 1. Kasus                                               05
                      2. Kontrol
06. Jenis kelamin            : 1. Laki - laki        06
                      2. Perempuan

B.    VARIABEL YANG DITELITI

07.    Berdasarkan hasil Diagnosa dokter atau paramedic pada catatan medis, anak Balita dinyatakan :
1.    ISPA                                 
2.    Tidak ISPA                                07
08.    Apakah anak pernah menderita ISPA ?  
1.    Ya. Pernah                             
2.    Tidak pernah                               08
dan seterusnya ............... (lebih lengkap silahkan klik Download)

PERILAKU KELUARGA

12. Berapa kali ibu menyapu lantai rumah dalam sehari?

0. ≥ 2 kali sehari

1. Satu kali sehari

13. Apakah ibu membuka jendela kamar tidur setiap hari?

0. Ya, setiap pagi selalu membuka jendela

1. Tidak pernah atau kadang-kadang

dan seterusnya ............... (lebih lengkap silahkan klik Download)

Silahkan download selengkapnya 47 pertanyaan Kuesioner KTI Skripsi Judul 

"Faktor Resiko Kejadian Insfeksi Saluran Pernafasan Akut (ISPA) Pada Balita Di Wilayah Kerja Puskesmas" klik dibawah

Jika Link Download diatas tidak bisa diakses silahkan Klik Link Download Cadangan Berikut:
DOWNLOAD Link cadangan 1
DOWNLOAD Link cadangan 2
DOWNLOAD Link cadangan 3