Kuesioner Beberapa Faktor yang Berhubungan dengan Kejadian Anemia pada Ibu Hamil Trimester II dan III di Wilayah Kerja Puskesmas (kode208)

KUESIONER PENYARINGAN

BEBERAPA FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN KEJADIAN ANEMIA PADA IBU HAMIL TRIMESTER II DAN III  DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS

1.    Nama Responden            :
2.    Nama Suami                :
3.    Umur Responden            :        Th
4.    Alamat  
5.    Apakah selama 3 bulan terakhir ibu pernah sakit?
a.    Penyakit diare kronis      
1. Ya            2. Tidak
b.    Perdarahan              
1. Ya            2. Tidak
dan seterusnya ............... (lebih lengkap silahkan klik Download)

B.    Riwayat Kehamilan
7.    Umur kehamilan (minggu)    :                  
8.    Hamil ke            :
(Termasuk abortus, lahir mati)
9.    Jumlah anak            :    orang
(Termasuk anak yang lahir mati)
dan seterusnya ............... (lebih lengkap silahkan klik Download)

C.    Konsumsi Tablet besi
13.    Apakah selama hamil saat ini ibu mendapat tablet penambah darah?
1. Ya            2. Tidak
14.    Dari mana ibu memperoleh ?
a.    Dokter/klinik swasta        1. Ya         2. Tidak
b.    Puskesmas             1. Ya         2. Tidak
dan seterusnya ............... (lebih lengkap silahkan klik Download)

D.    Data Sosial Ekonomi
25.    Penghasilan keluarga perbulan :…………………..      
26.    Jumlah angggota keluarga yang jadi tanggungan :……………..
dan seterusnya ............... (lebih lengkap silahkan klik Download)

E.    Kebiasaan Makan
29.    Berapa kali ibu makan?
30.    Apakah ibu melakukan pantangan selama hamil?
1. Ya            2. Tidak
31.    Bila ya, sebutkan ……..
dan seterusnya ............... (lebih lengkap silahkan klik Download)

F.    Hasil pemeriksaan kadar Hb     :
FORMULIR METODE RECALL 24 JAM
                                Hari ke    :……………
                                Tgl    :……………
Waktu Makan    Nama masakan    Bahan Makanan
        Jenis    Banyaknya
dan seterusnya ............... (lebih lengkap silahkan klik Download)

Silahkan download selengkapnya 40 pertanyaan Kuesioner KTI Skripsi Judul "Beberapa Faktor yang Berhubungan dengan Kejadian Anemia pada Ibu Hamil Trimester II dan III di Wilayah Kerja Puskesmas" klik dibawah

Jika Link Download diatas tidak bisa diakses silahkan Klik Link Download Cadangan Berikut:
DOWNLOAD Link cadangan 1

DOWNLOAD Link cadangan 2
DOWNLOAD Link cadangan 3

DOWNLOAD Link cadangan 4